ŽIADOSŤ O POSKYTOVANIE PREPRAVNEJ SLUŽBY

Žiadateľ:
Priezvisko:
	Meno:	
Dátum narodenia:
	
Rodinný stav:
	Štátne občianstvo:	
Trvalý pobyt:
	
Číslo telefónu:

Údaje o spoločne posudzovaných osobách (manžel/ka, nezaopatrené deti, zaopatrené deti do 25 rokov)
Meno a priezvisko:	Dátum narodenia:	Príbuzenský vzťah:	

			

Potvrdenie poskytovateľa zdravotnej starostlivosti na účely konania vo veci poskytovania prepravnej služby (vyplní poskytovateľ zdravotnej starostlivosti podľa zákona č. 578/2004 Z.z. – zmluvný lekár  ak je žiadateľ držiteľom preukazu ŤZP              
-	 odborný lekár) ak nie žiadateľ držiteľom preukazu ŤZP  

Podľa § 42, ods. 3 zákona č. 448/2008 Z.z. o sociálnych službách  a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov týmto potvrdzujeme, že menovaný/á 

má  -  nemá

nepriaznivý zdravotný stav s obmedzenou schopnosťou pohybu po rovine alebo po schodoch a obmedzenou schopnosťou orientácie.

V Prievidzi, dňa  ......................						
								.....................................................
								                podpis a pečiatka
Zoznam príloh:
-	fotokópia dokladu o príjme (v prípade manželskej dvojice príjem obidvoch manželov, rodiny)
-	fotokópia preukazu ŤZP (ak je žiadateľ držiteľom)
-	komplexný posudok z ÚPSVaR (ak bol žiadateľ posúdený)

Čestné prehlásenie 

Čestne prehlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý/á právnych následkov z uvedenia nepravdivých údajov. 

Dňa: ...............................                                    .....................................................................
                                                                               čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa                                                                          
(zákonného zástupcu) 

Súhlasím so spracovaním osobných údajov podľa osobitného zákona

Mesto Prievidza, so sídlom Námestie slobody 14, 971 01 Prievidza ako prevádzkovateľ  získava a spracováva osobné údaje, v súlade s článkom 6  ods. 1 písm. c) Nariadenia EÚ 2016/679  a zákona č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov, za účelom spracovania vo svojej evidencii a na splnenie zákonných podmienok vyplývajúcich z právnych predpisov (najmä zo zákona č. 369/1990 Zb, zákona č. 448/2008 Z.z.) 
Mesto Prievidza vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú. 
Dotknutá osoba má právo na prístup k svojim osobným údajom, má právo na ich opravu alebo vymazanie alebo obmedzenie spracúvania, právo namietať proti spracúvaniu, prípadne právo podať sťažnosť dozornému orgánu, v prípade porušenia legislatívy zo strany prevádzkovateľa. Tento súhlas dávam dobrovoľne do jeho odvolania. Odvolanie musí byť urobené písomne a preukázateľne doručené Mestu Prievidza.

V Prievidzi, dňa: .....................                        

      .....................................................................
                                                                              čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
(zákonného zástupcu)