Žiadosť o súhlas na použitie SYMBOLOV mesta PRIEVIDZA

Žiadateľ:
(meno a priezvisko / obchodné meno – presný názov)		
Adresa / sídlo:                                                                                                		
IČO		
Kontaktná osoba:		
Kontaktné tel. číslo:		
Kontaktný e-mail:		

Dolu podpísaný týmto v súlade s Internou smernicou č. 82 Symboly mesta Prievidza a ich používanie žiadam mesto Prievidza o súhlas na použitie týchto symbolov mesta: 
označte krížikom

	erb mesta	
	vlajka mesta	
	pečať mesta	
	znelka mesta	

spôsob použitia symbolu (symbolov) mesta:
uveďte akým spôsobom (na aký účel) budú použité symboly mesta 

	

lehota používania symbolu (symbolov) mesta:
ak je to možné, uveďte bližšie v akej lehote plánujete použiť symbol mesta – napr. dátum podujatia, alebo ligová sezóna

	

ostatné podmienky použitia symbolu (symbolov) mesta:
uveďte všetky ďalšie informácie o tom ako plánujete použiť symboly mesta, ktoré považujete za dôležité: 

	

prikladám grafický návrh použitia symbolu (symbolov) mesta:
označte krížikom

	Áno	
	Nie	

V ___________________ dňa ________________

Podpis žiadateľa 
(štatutárneho zástupcu) 

Súhlasím so spracovaním osobných údajov podľa osobitného zákona

Mesto Prievidza, so sídlom Námestie slobody 14, 911 01 Prievidza ako prevádzkovateľ  získava a spracováva osobné údaje, v súlade s článkom 6  ods. 1 písm. c) Nariadenia EÚ 2016/679  a zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov, za účelom udelenia súhlasu na použitie symbolov mesta, spracovania vo svojej evidencii a na splnenie zákonných podmienok vyplývajúcich z právnych predpisov (najmä zo zákona č. 369/1991 Zb., č. 138/1991 Zb., č. 211/2000 Z.z.) 
Mesto Prievidza vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú. 
Dotknutá osoba má právo na prístup k svojim osobným údajom, má právo na ich opravu alebo vymazanie alebo obmedzenie spracúvania, právo namietať proti spracúvaniu, prípadne právo podať sťažnosť dozornému orgánu, v prípade porušenia legislatívy zo strany prevádzkovateľa. Tento súhlas dávam dobrovoľne do jeho odvolania. Odvolanie musí byť urobené písomne a preukázateľne doručené Mestu Prievidza.

V Prievidzi dňa ...........................     

Podpis žiadateľa/ov (dotknutej osoby)  ................................................................................................