...................................................................................................................................................................
Meno, Priezvisko, Adresa,

V Prievidzi dňa ...............................                              

                                                                                                        Mesto Prievidza    
                                                                                                        Mestský úrad                                                                                                                     
                                                                                                        Oddelenie daní a poplatkov

Žiadosť o vydanie potvrdenia
            
 Z dôvodu ..............................................................................................................................
Vás žiadam o vydanie potvrdenia, že mesto Prievidza, neeviduje voči mne daňové nedoplatky. 
Moje r. č. ...........................

                                                                                                        ............................................               

Za vydanie potvrdenia som zaplatil správny poplatok vo výške 3 € dňa .................................. .