ŽIADOSŤ O ZABEZPEČENIE POSKYTOVANIA SOCIÁLNEJ SLUŽBY

Titul:	Meno:
	Priezvisko:	
Dátum narodenia:	Rodné číslo:	Rodinný stav:	Štátne občianstvo:	Národnosť:
	
Bydlisko:	Tel. kontakt:

Číslo právoplatného rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu:	
	
Vydal:		Dňa:		

Názov poskytovateľa sociálnej služby:	
      Mesto Prievidza        Zariadenie pre seniorov Prievidza  
       Iný poskytovateľ...................................................................................................................
	
Druh sociálnej služby: 	Forma sociálnej služby:	
      
       Opatrovateľská služba               ZOS
       Zariadenie pre seniorov             Denný stacionár
	           
            Terénna
            Pobytová

Potvrdenie z ÚPSVaR, že sa žiadateľovi neposkytuje peňažný príspevok na osobnú asistenciu a iná fyzická osoba nepoberá peňažný príspevok za opatrovanie.

Potvrdzuje sa iba pre žiadateľa o opatrovateľskú službu	

Údaje o rodinných príslušníkoch žiadateľa:	
Meno a priezvisko:	Adresa:	Dátum narodenia:	

			

Údaje o kontaktnej osobe v prípade vážneho ochorenia alebo úmrtia žiadateľa:	
Meno a priezvisko:	Tel. kontakt:	
Adresa:	

Zákonný zástupca žiadateľa, ak nie je žiadateľ spôsobilý na právne úkony:	
Meno a priezvisko:		
Adresa:		
Je nutné doložiť doklad preukazujúci uvedenú skutočnosť	

Príjmové pomery žiadateľa:	
Druh dôchodku:	
Iný príjem:	
O príjmových pomeroch žiadateľ doloží potvrdenie o príjme za predchádzajúci kalendárny mesiac, o poberaní dôchodku priloží fotokópiu rozhodnutia zo sociálnej poisťovne.	
Majetkové pomery žiadateľa: 	
Žiadateľ priznáva v čestnom vyhlásení o majetku, ktoré je súčasťou žiadosti o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby.	

Čestné prehlásenie žiadateľa o pravdivosti a úplnosti údajov uvedených v žiadosti:	

Čestne prehlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý/á právnych následkov z uvedenia nepravdivých údajov. 

Dňa: ...............................                                    .....................................................................
                                                                                        čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                                      (zákonného zástupcu)

Súhlas so spracovaním osobných údajov podľa osobitného zákona	

Mesto Prievidza, so sídlom Námestie slobody 14, 971 01 Prievidza ako prevádzkovateľ  získava a spracováva osobné údaje, v súlade s článkom 6  ods. 1 písm. c) Nariadenia EÚ 2016/679  a zákona č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov, za účelom spracovania vo svojej evidencii a na splnenie zákonných podmienok vyplývajúcich z právnych predpisov (najmä zo zákona č. 369/1990 Zb, zákona č. 448/2008 Z.z) 
Mesto Prievidza vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú. 
Dotknutá osoba má právo na prístup k svojim osobným údajom, má právo na ich opravu alebo vymazanie alebo obmedzenie spracúvania, právo namietať proti spracúvaniu, prípadne právo podať sťažnosť dozornému orgánu, v prípade porušenia legislatívy zo strany prevádzkovateľa. Tento súhlas dávam dobrovoľne do jeho odvolania. Odvolanie musí byť urobené písomne a preukázateľne doručené Mestu Prievidza.

Dňa: ...............................                                    .....................................................................
                                                                               čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                            (zákonného zástupcu)

INFORMÁCIA PRE ŽIADATEĽA O UMIESTNENIE V ZARIADENÍ PRE SENIOROV:
	
Požadované prílohy k žiadosti:
•	Originál (alebo overená kópia) právoplatné rozhodnutie  o odkázanosti a posudok  je nutné priložiť spolu so žiadosťou
•	RTG pľúc,  BWR, geriatrické a psychiatrické vyšetrenie,  
•	výter z nosa, krku, konečníka – 3 dni pre nástupom  do zariadenia.

    

VYHLÁSENIE
o majetku fyzickej osoby na účely platenia úhrady za sociálnu službu

Meno, priezvisko a titul: ............................................................................................................................ 

Rodné číslo a dátum narodenia: ...............................................................................................................
 
Bydlisko: ..................................................................................................................................................
. 
Vyhlasujem na svoju česť, že vlastním/nevlastním* majetok** v hodnote presahujúcej 10 000 eur. 
Uvedené údaje sú pravdivé a úplné, som si vedomá/vedomý právnych následkov nepravdivého vyhlásenia, ktoré vyplývajú z príslušných právnych predpisov. 

V ............................................... dňa ............................................. 

............................................................... 			.......................................................... 
       Podpis fyzickej osoby 					         Podpis úradne osvedčil 

___________________________
* Nehodiace sa prečiarknuť. 
** Za majetok sa považujú nehnuteľné veci a hnuteľné veci vrátane peňažných úspor, a ak to ich povaha pripúšťa, aj práva a iné majetkové hodnoty. Za hodnotu majetku je možné považovať len podiel majetku pripadajúci na prijímateľa sociálnej služby a osoby uvedené v § 73 ods. 10. 

Za majetok sa nepovažujú 
a) nehnuteľnosť, ktorú prijímateľ sociálnej služby užíva na trvalé bývanie,*** 
b) nehnuteľnosť, ktorú užívajú na trvalé bývanie 
1. manžel (manželka) prijímateľa sociálnej služby, 
2. deti prijímateľa sociálnej služby, 
3. rodičia prijímateľa sociálnej služby, 
4. iná fyzická osoba na základe práva zodpovedajúceho vecnému bremenu, 
c) poľnohospodárska pôda a lesná pôda, ktorú prijímateľ sociálnej služby užíva pre svoju potrebu, 
d) garáž, ktorú prijímateľ sociálnej služby preukázateľne užíva, 
e) hnuteľné veci, ktoré tvoria nevyhnutné vybavenie domácnosti, hnuteľné veci, ktorými sú ošatenie a obuv a hnuteľné 
veci, na ktoré sa poskytla jednorazová dávka v hmotnej núdzi alebo peňažný príspevok na kompenzáciu sociálnych dôsledkov ťažkého zdravotného postihnutia, 
f) osobné motorové vozidlo, ktoré sa využíva na individuálnu prepravu z dôvodu ťažkého zdravotného postihnutia, 
g) hnuteľné veci, ak by bol ich predaj alebo iné nakladanie s nimi v rozpore s dobrými mravmi. 

*** Na účely platenia úhrady za celoročnú pobytovú sociálnu službu uvedenú v § 34, 35, 38 a 39 sa prihliada aj na nehnuteľnosť, ktorú prijímateľ sociálnej služby užíva na trvalé bývanie pred začatím poskytovania sociálnej služby.